ramboberk
Müdavim
- Katılım
- 12 Eylül 2009
- Mesajlar
- 4,418
- Reaksiyon puanı
- 74
- Puanları
- 0
Bu tür kazaların bir daha olmaması dileği ile :crying:
27 mart 1977’de kanarya adaları’na bağlı tenerife’deki los rodeos havaalanında yerel saatte 17:06’da meydana gelen, sivil havacılık tarihinin en büyük faciası. faciada iki boeing 747 jumbo jet çarpışarak 583 insanın ölümüne yol açmıştır.
kazaya karışan uçaklar, kaptan pilot victor grubbs’un kumandasında clipper victor ismindeki 1736 sefer sayılı pan am uçağı ( http://www.airliners.net/open.file/0154715/L/ ) ile kaptan pilot jacob veldhuyzen van zanten’ın kumandasında rijn (ren nehri) ismindeki 4805 sefer sayılı klm uçağıdır ( http://www.airliners.net/open.file/0490489/l/ ). kaza, yerde, kalkmak üzere olan klm uçağının aynı pist üzerinde taksi yapan pan am uçağına çarpmasıyla meydana gelir.
clipper victor'ın tarihi bir özelliği, 21 ocak 1970'te new york'tan londra'ya ilk ticari uçuşu gerçekleştiren boeing 747 olmasıydı.
los rodeos havaalanı, tenerife’nin kuzey kısmında, çoğunlukla kanarya adaları iç hatlar ve ispanya bağlantılı dış hatlar uçuşlarında kullanılıyordu.
+ terorist bomba ihbarı
27 mart günü, 1736 sefer sayılı, n736pa kuyruk numaralı boeing 747-121 pan am uçağı los angeles uluslararası havaalanından kalkar, ilk durağı yakıt ikmali için new york’un jfk uluslararası havaalanıdır. las palmas, grand canaria’ya devam etmek üzere new york’tan havalandığı sıralarda amsterdam schiphol uluslararası havaalanından da charter seferi yapan 4805 sefer sayılı, ph-buf kuyruk numaralı klm uçağı aynı yöne gitmek üzere havalanır.
gran canaria uluslararası havaalanına yaklaştığı sırada pan am uçağına, kanarya adaları ayrılıkçı grubuna bağlı teroristlerin havaalanına saldırması üzerine geçici olarak havaalanının trafiğe kapatılmış olduğu bildirilir. havaalanında patlayan bomba yüzünden birkaç kişi yaralanmıştır ve ikinci bir bomba ihbarı yapılmıştır. pan am pilotunun yeterli yakıtının olduğunu ve iniş izni verilene kadar havada kalmak istediğini bildirmesine rağmen uçak yakındaki tenerife adası’ndaki los rodeos havaalanına yönlendirilir, daha birçok uçak ile birlikte. klm uçağına da aynı talimat verilir.
toplamda, en az beş büyük uçak, bu büyüklükte ve bu sayıdaki uçaklar için hiç de yeterli olmayan los rodeos’a yönlendirilmiştir. havaalanı tek bir pist ve bu piste paralel bir taksi yolundan oluşmaktadır, küçük kavşaklarla bu taksi yolu piste bağlanmaktadır. yönlendirilip havaalanına inmiş olan uçaklar taksi yolu üzerinde park edebilmişlerdir, bu da taksi yolunun kullanımını imkansız hale getirmiştir. bunun üzerine kalkmak isteyen uçaklar taksi yolunu kullanmak yerine bütün pisti bir baştan bir başa katedip, en sonunda geriye dönerek kalkışlarını yapmak durumunda kalırlar.
+ adım adım faciaya yol açan olaylar
- yakıt alma işlemi
yapılan soruşturmadan sonra las palmas havaalanındaki terorist ihbarın asılsız olduğu anlaşılır ve havaalanı tekrar trafiğe açılır. yeterli yakıtı olan pan am uçağı taksi yapıp kalkmaya hazırdır. ancak ilerleyeceği yol yakıt alan klm uçağı ve yakıt kamyonu tarafından kapatılmıştır. kaptan van zanten zamandan kazanmak için las palmas yerine los rodeos’tan yakıt almaya karar vermiştir. yakıt alma işlemi bittikten sonra ilk olarak klm uçağı kalkacaktır, ardından da pan am uçağı.
- taksi ve hava koşulları
kulenin talimatıyla klm uçağı taksi iznini alır, pist boyunca ilerleyecek, pistin sonuna geldiğinde 180 derecelik bir dönüş yaparak (havacılık terimiyle backtaxi, veya backtrack, dar bir pistte bir 747 için çok zor bir manevra) kalkış pozisyonunu alacaktır. klm uçağı pist sonunda dönüş manevrasını yaparken kule uçuş personeline atc (hava trafik kontrol) iznini almak için hazır olup olmadıklarını sorar. uçuş personeli (kaptan pilot, yardımcı pilot, uçuş mühendisi) o anda kalkış kontrollerini tamamlamakla meşgul olduklarından teyid vermeleri uçağın pist başında kalkış pozisyonunu almasına kadar gecikir. taksi yaparlarken hava koşulları da giderek kötüleşir, aniden bastıran sis görüşü 305 metreye (1000 ft) kadar düşürür.
aynı anda pan am uçağına da aynı pist üzerinde taksi yapma talimatı verilir. uçak pist üzerinde ilerleyecek, c3 kavşağından sola dönerek taksi yoluna girecek, park etmiş uçakları geçmiş olacağından kalkış pozisyonu için pistin sonuna kadar taksi yolundan devam edecektir. c3 kavşağına geldiklerinde pan am’ın uçuş personeli, taksi yoluna ulaşabilmeleri için sola doğru 135 derecelik bir dönüş, hemen ardından yine sağa doğru 135 derecelik bir dönüş yapmaları gerektiğini farkederler. (kroki için bakınız: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Map_Tenerife_Disaster_EN.svg )
böyle küçük ve dar bir havaalanında bir 747’nin böyle bir manevrayı yapabilmesi neredeyse imkansız olduğundan uçuş personeli kulenin aslında c4 kavşağını kastettiğini zannederler, ki bu kavşak kullanılarak sadece 45’er derecelik iki dönüş yapılacaktır. ancak kule onlara kesin olarak c3’ten çıkmaları, ve pisti daha fazla işgal etmeden terketmeleri talimatını vermiştir. (kaynak: telsiz konuşmaları kayıtları – cvr – cockpit voice recorder)
- haberleşme sorunları
kalkışa hazır pozisyondaki klm uçağına kule tarafından atc izni verilir. (atc clearance) bu kalkış izni değildir, kalkıştan hemen sonra izleyecekleri ilk rotanın teyidi ve iznidir. klm kaptanı bu talimatı kalkış izni olarak yanlış anlar. kaptan van zanten ayağını frenden çeker, aynı anda yardımcı pilot ağır hollandalı aksanıyla “we are taking off” (kalkıyoruz) veya “we are at take off” (kalkıştayız) der (bu kısım ses kayıtlarından tam anlaşılmaz). kule bu lafı tam anlamaz, kafası karışır ve klm uçağına beklemesini (stand by) söyler. bu arada pan am personeli de taksinin henüz bitmemiş olduğunu rapor etmektedir. ancak aynı anda pan am uçağından ve kuleden yapılan yayın heterodyne’e (aynı anda yapılan iki telsiz transmisyonunun üstüste binmesi) neden olur ve her iki uçuş personeli de kulenin son söylediklerini duymaz. her iki mesaj da, eğer farklı zamanlarda yayınlanmış olsaydı klm personeline kalkışı iptal edebilmeleri için yeterli fırsatı verecekti.
sis yüzünden klm uçağı, önlerinde taksi yapan pan am uçağını görmemektedir. ek olarak, ne uçaklar, ne de pist sis yüzünden kuleden görülememektedir, ayrıca havaalanında pist radarı da yoktur.
klm personeli kalkış için süratle ilerlemeye başladığı anda kule pan am’a pistten tamamen ayrıldığını teyid etmesini ister. pan am da “tamam, pistten çıktığımızda rapor edeceğiz.” der (ok, we’ll report when we’re clear). klm uçuş mühendisi bunu duyduğunda pan am uçağının henüz pistten ayrılmamış olabileceğini düşündüğünü söyler, ama kaptan sertçe itiraz eder. uçuş mühendisi de kaptanın bu kararı üzerine itiraz etmez.
- son telsiz konuşmaları
bu kısımdaki konuşmalar cvr kayıtlarından aynen aktarılmıştır:
17:06:20:08 tenerife tower: "stand by for take-off, i will call you"
17:06:20:30 pan am radio: "and we’re still taxiing down the runway, the clipper one seven three six"
17:06:19:39’dan 17:06:23:19’a kadar tenerife kule ve pan am’ın konuşmaları klm kokpitide cızırtılı şekilde duyulur, mesajlar klm personelince alınmaz.
17:06:25:60 tenerife tower: "roger alpha one seven three six report when runway clear"
17:06:29:60 pan am radio: "ok, we’ll report when we’re clear"
tenerife tower: "thank you"
17:06:32:43 klm uçuş mühendisi: "is hij er niet af dan?" (is he not clear then?)
17:06:34:10 klm kaptanı: "wat zeg je?" (what do you say?)
17:06:34:15 klm (kimliği belirsiz): "yup!"
17:06:34:70 klm uçuş mühendisi: "is hij er niet af, die pan american?" (is he not clear, that pan american?)
17:06:35:70 klm kaptanı: "jawel!!." (oh yes!!. vurgulu)
17:06:40:00 pan am kaptanı klm’nin ışıklarını yaklaşık 700 metre mesafeden farkeder
- çatışma
pan am uçağının kaptanı grubbs, cvr kayıtlarına göre uçak tam c4 kavşağına geldiği anda klm uçağının ışıklarını görür. pan am personeli acilen motorlara tam güç verir, sola ani bir dönüş yaparak çarpışmadan kurtulmaya çalışır. klm uçağı ise kalkmayı deneyerek pan am uçağını sıyırmayı dener, uçağın kıçı yaklaşık 20m (65 ft) boyunca yere sürtünür, nihayet kalkmayı başarırlar, ancak klm’nin alt gövdesi pan am’ın gövdesinin üst kısmına çarpar, pan am uçağının orta kısmını neredeyse kanatlarının tam hizasından başlayarak paramparça eder. süratli klm uçağı pan am’ın üzerinden uçarak 150 metre sonra gövde üstü yere çakılarak pistin sonuna kadar sürüklenir. klm uçağının 234 yolcusu ve 14 kişilik mürettebatından kurtulan olmaz, pan am uçağının 385 yolcusu ve 14 mürettebatından 326 yolcusu ve 9 mürettebatı ölür. yolcuların ve mürettebatın en büyük ölüm nedeni kazanın hemen ardından jet yakıtının alev almasıyla gerçekleşen patlamalar ve yangındır. pan am uçağından kurtulan 56 yolcu ve 5 personelin arasında uçağın kaptan pilotu, yardımcı pilotu ve uçuş mühendisi de bulunmaktadır.
- soruşturma
ispanya, hollanda, amerika’dan gelen toplam 70 kaza analisti ve her iki havayolu yetkilileri kazanın soruşturulmasında görev alır. ortaya çıkan gerçekler ortada çok büyük bir haberleşme eksikliği ve yanlış anlaşılmaların (zannetmelerin) olduğunu gösterir. cvr (cockpit voice recorder) kayıtları incelendikten sonra klm pilotunun kalkış izni aldığına emin olduğu, aynı anda kulenin ise klm’nin pist başında kalkışa hazır olduğu ve kalkış iznini beklediğinden emin olduğu görülür.
- muhtemel sebep
ayrı ayrı önemleri ve öncelikleri üzerine tartışmalar devam ededursun, olayın kısmi sebepleri hakkındaki nihai görüş aşağıdaki gibidir:
+klm kaptanının pan am’ın henüz pist üzerinde olduklarını rapor etmeleri üzerine kalkışı iptal etmemesi
+klm kaptanının uçuş mühendisinin pan am’ın pistten çıkıp çıkmadığı sorusu üzerine sertçe evet cevabı vermesi
+üstüste binmiş telsiz konuşmaları (aynı anda her iki uçaktan ya da uçaklardan birisi ile kulenin yaptığı yayınlar)
+klm yardımcı pilotunun (we’re at take off) ve kulenin (ok) kullandığı standart haberleşme terminolojisine uymayan konuşmalar.
+pan am personelinin c3 kavşağından çıkma talimatına rağmen pistte ilerlemeye devam etmeleri
- tartışmalar
kesinliği doğrulanamamakla birlikte olayın muhtemel sebepleri olarak aşağıdakiler de öne sürülmektedir:
+van zanten klm’nin bir numaralı pilotlarından birisiydi, birçok reklam için, özellikle de klm dergi reklamları için tercih edilen bir isimdi. bu uçuş altı aylık bir simülatör eğitiminden sonraki ilk birkaç uçuşundan birisiydi. bazı uzmanlara göre simülatör eğitimde geçirdiği altı ay boyunca herşeyin kumandasından kendisi sorumlu olduğu için (simülatörde uçuş, simülatördeki sanal trafik kontrolörlüğü gibi) bir tür idare ve bütün sorumluluğun üzerinde olduğunu kabullenme karakteri geliştirmişti, bu tez, kulenin talimatlarını teyid etmemesini açıklar.
+uçuş mühendisi, kaptan van zanten’a itirazında ısrar etmemiştir, bunun sebebi sadece van zanten’ın onun üstü olması değil, aynı zamanda filonun en deneyimli ve en yetenekli pilotlarından birisi olarak isim yapmış olmasıdır.
+bir ihtimale göre kaptan van zanten, uçuş personelinin normali aşan uçuş süreleri hakkındaki sıkı hollanda yasaları yüzünden gecikmiş olan uçuşa bir an önce başlamak için acele etmiştir.
+kötüleşen hava şartları los rodeos’taki uçuşların tamamen iptal edilmesine de neden olabilirdi, bu da yerde kalmak zorunda kalan uçağın klm’ye getireceği ekstra mali yük anlamına gelecekti.
+emniyetsiz olan bir prosedürün uygulanması: kısıtılı görüş koşullarında bir kontrol kulesi tarafından verilen atc izni emniyetsiz bir prosedürdür, çünkü böyle bir izin görsel teması da içermektedir. ancak, birçok otorite, pilotların raporuna göre –ki bu durumda pilotlar da görsel temastan yoksun oluyorlardı- kulelere bu prosedürü takip etmelerine izin veriyorlardı. halen bazı ülkelerde kullanılıyor olmasına rağmen, bu prosedür yüzey hareket radarlarının* kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte kendiliğinden ortadan kalkmıştır. bazı ülkelerde ise kısıtlı görüş koşullarında uluslararası prosedürlerin haricinde de bazı prosedürler geliştirilmiştir. sözgelimi, bazı havaalanlarında kısıtlı görüşte havaalanının bütününde (pist ve taksi) sadece bir uçağın hareketine izin verilmektedir, bu uçak, taksi hareketini “follow-me car” ismi verilen, üstü kuvvetli ışıklarla kaplı ve önünde yavaşça ilerleyerek uçağa gideceği yere kadar rehberlik eden araç ile yapmak durumundadır. tenerife’de kazaya sebebiyet veren emniyetsiz prosedür, 25 yıl sonra, 8 ekim 2001’de milano uluslararası havaalanında bir kez daha acı bir biçimde kazaya sebebiyet vermiştir. bir cessna citation pilotunun pisti boşalttım raporuna dayanarak kuleden kalkış iznini alan bir md-87 yolcu uçağı, sıfır görüş yüzünden yanlış taksi yolunu takip ederek pisti boşalttığını zannederek raporunu veren ve pistin tam ortasında kalakalan cessna’nın üzerine çıkmış, çatıştıktan sonra pistin sonundaki verici binalarına çarparak 130 kişinin ölümüne neden olmuştur.
+ayrıca, pilotlar ile kule arasındaki standart dışı ve karışık terminolojinin kullanımı hava facialarının önemli bir sebebi olarak halen var olmaktadır. bu sorun, hem tenerife hem de milano facialarında ana sebeplerden birisi olarak öne çıkmıştır.
- emniyet tedbirleri
kazanın sonucu olarak, uluslararası havacılık kurallarında düzenlemelere gidildi. dünya çapında havacılık otoriteleri kullanılacak terimlerin standardizasyonu ve ingilizcenin standart dil olarak yaygınlaştırılması üzerine çalışmalara başladı. icao’nun kabul ettiği “line up and wait” cümlesi kalkış iznini içermez, sadece pist başına gidilerek kalkış pozisyonu alınması talimatıdır. bunun faa karşılığı ise “taxi into position and hold”dur. verilen talimatlar “ok” veya “roger” gibi kısa ifadelerle teyid edilmemeli, verilen talimat kısa bir şekilde tekrarlanarak teyid edilmelidir.
kokpit prosedürlerinde de değişikliklere gidildi. personel arasındaki hiyerarşik düzen biraz daha yumuşatıldı. alınacak kararların daha bir “grup kararı” olarak alınmasının faydalı olacağının altı çizildi. endüstride buna “crew resource management” ismi veriliyor, ve günümüzde bütün büyük havayolu şirketlerince benimsenmiştir.
los rodeos havaalanının da bulunduğu tenerife’nin kuzey bölgesinde sık ve tehlikeli sis oluşumlarına zemin hazırlayan coğrafi koşullar dikkate alınarak adanın güneyine yeni bir havaalanı inşa edildi: reina sofia havaalanı. bu havaalanı günümüzde tenerife’nin iç ve dış hat uçuşlarının büyük çoğunluğunu idare etmektedir.
kazanın krokileri:
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash2.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash3.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash4.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash5.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_disaster
kişisel bir not:
bir uçağın kokpitindeki uçuş personeli neyse, bir gemide köprüüstündeki kaptan, vardiya zabiti ve varsa stajyer ile serdümen* aynı uçak örneğindeki gibi bir takımdır. klm örneğindeki uçuş mühendisinin hiyerarşi yüzünden kaptandan çekinmesi ve ısrarcı davranamamasının sonuçları günümüzde havayolu şirketleri kadar denizcilik şirketlerinde de takım ruhu ve anlayışındaki yönetim prensiplerinin benimsenmesinde etkili olmuştur. bridge team management gibi eğitici yayınlar ve ism* sisteminde kabul edilmiş köprüüstü prosedürleri ve kontrol listeleri bu anlayışın temelleri üzerine kurulmuştur. seneler öncesinin beybabaları* gemide terör estirdiklerinden dolayı manevralarda, ya da boğaz/kanal geçişi gibi kaptanın köprüüstünde bulunması gerektiği durumlarda kaptanın yanına kimse sokulmaya bile cesaret edemezdi. günümüzün hızlı ve yoğun trafiğinde, özellikle boğaz/kanal geçişlerinde köprüüstünde bulunan zabitler, stajyerler, gemiciler kaptanın temel yardımcılarıdır.
hiçbir kaptan, trafiğe veya manevraya yoğunlaşmış olsa dahi, elinde dürbünüyle gemiye yaklaşan bir balıkçı motorunu rapor eden zabitine kızmaz, çünkü köprüüstü yönetiminin* en önemli unsurlarından birisi olan geri besleme* bu örnekte yerine getirilmiştir. şu da unutulmamalıdır, klm örneğindeki gibi bu yönetim şemasının herhangi bir bireyi herhangi bir tereddüte düştüğünde bu tereddüt makul ve akılcı bir yolla giderilinceye kadar bütün ekibin, dolayısıyla da geminin tereddütü, ve sonuçta da potansiyel bir tehlikedir. bu durumda, tereddüt mantıklı düşünülerek ve ortaklaşa bir karara varılarak giderilmelidir. unutulmamalıdır ki, tecrübesiz genç stajyer veya yeni zabit kolaylıkla tereddüte düşebileceği gibi, yılların kaptanı da tereddüte düşebilir ve zabitinden yardım isteyebilir.
Konu ile ilgili belgesel video
27 mart 1977’de kanarya adaları’na bağlı tenerife’deki los rodeos havaalanında yerel saatte 17:06’da meydana gelen, sivil havacılık tarihinin en büyük faciası. faciada iki boeing 747 jumbo jet çarpışarak 583 insanın ölümüne yol açmıştır.
kazaya karışan uçaklar, kaptan pilot victor grubbs’un kumandasında clipper victor ismindeki 1736 sefer sayılı pan am uçağı ( http://www.airliners.net/open.file/0154715/L/ ) ile kaptan pilot jacob veldhuyzen van zanten’ın kumandasında rijn (ren nehri) ismindeki 4805 sefer sayılı klm uçağıdır ( http://www.airliners.net/open.file/0490489/l/ ). kaza, yerde, kalkmak üzere olan klm uçağının aynı pist üzerinde taksi yapan pan am uçağına çarpmasıyla meydana gelir.
clipper victor'ın tarihi bir özelliği, 21 ocak 1970'te new york'tan londra'ya ilk ticari uçuşu gerçekleştiren boeing 747 olmasıydı.
los rodeos havaalanı, tenerife’nin kuzey kısmında, çoğunlukla kanarya adaları iç hatlar ve ispanya bağlantılı dış hatlar uçuşlarında kullanılıyordu.
+ terorist bomba ihbarı
27 mart günü, 1736 sefer sayılı, n736pa kuyruk numaralı boeing 747-121 pan am uçağı los angeles uluslararası havaalanından kalkar, ilk durağı yakıt ikmali için new york’un jfk uluslararası havaalanıdır. las palmas, grand canaria’ya devam etmek üzere new york’tan havalandığı sıralarda amsterdam schiphol uluslararası havaalanından da charter seferi yapan 4805 sefer sayılı, ph-buf kuyruk numaralı klm uçağı aynı yöne gitmek üzere havalanır.
gran canaria uluslararası havaalanına yaklaştığı sırada pan am uçağına, kanarya adaları ayrılıkçı grubuna bağlı teroristlerin havaalanına saldırması üzerine geçici olarak havaalanının trafiğe kapatılmış olduğu bildirilir. havaalanında patlayan bomba yüzünden birkaç kişi yaralanmıştır ve ikinci bir bomba ihbarı yapılmıştır. pan am pilotunun yeterli yakıtının olduğunu ve iniş izni verilene kadar havada kalmak istediğini bildirmesine rağmen uçak yakındaki tenerife adası’ndaki los rodeos havaalanına yönlendirilir, daha birçok uçak ile birlikte. klm uçağına da aynı talimat verilir.
toplamda, en az beş büyük uçak, bu büyüklükte ve bu sayıdaki uçaklar için hiç de yeterli olmayan los rodeos’a yönlendirilmiştir. havaalanı tek bir pist ve bu piste paralel bir taksi yolundan oluşmaktadır, küçük kavşaklarla bu taksi yolu piste bağlanmaktadır. yönlendirilip havaalanına inmiş olan uçaklar taksi yolu üzerinde park edebilmişlerdir, bu da taksi yolunun kullanımını imkansız hale getirmiştir. bunun üzerine kalkmak isteyen uçaklar taksi yolunu kullanmak yerine bütün pisti bir baştan bir başa katedip, en sonunda geriye dönerek kalkışlarını yapmak durumunda kalırlar.
+ adım adım faciaya yol açan olaylar
- yakıt alma işlemi
yapılan soruşturmadan sonra las palmas havaalanındaki terorist ihbarın asılsız olduğu anlaşılır ve havaalanı tekrar trafiğe açılır. yeterli yakıtı olan pan am uçağı taksi yapıp kalkmaya hazırdır. ancak ilerleyeceği yol yakıt alan klm uçağı ve yakıt kamyonu tarafından kapatılmıştır. kaptan van zanten zamandan kazanmak için las palmas yerine los rodeos’tan yakıt almaya karar vermiştir. yakıt alma işlemi bittikten sonra ilk olarak klm uçağı kalkacaktır, ardından da pan am uçağı.
- taksi ve hava koşulları
kulenin talimatıyla klm uçağı taksi iznini alır, pist boyunca ilerleyecek, pistin sonuna geldiğinde 180 derecelik bir dönüş yaparak (havacılık terimiyle backtaxi, veya backtrack, dar bir pistte bir 747 için çok zor bir manevra) kalkış pozisyonunu alacaktır. klm uçağı pist sonunda dönüş manevrasını yaparken kule uçuş personeline atc (hava trafik kontrol) iznini almak için hazır olup olmadıklarını sorar. uçuş personeli (kaptan pilot, yardımcı pilot, uçuş mühendisi) o anda kalkış kontrollerini tamamlamakla meşgul olduklarından teyid vermeleri uçağın pist başında kalkış pozisyonunu almasına kadar gecikir. taksi yaparlarken hava koşulları da giderek kötüleşir, aniden bastıran sis görüşü 305 metreye (1000 ft) kadar düşürür.
aynı anda pan am uçağına da aynı pist üzerinde taksi yapma talimatı verilir. uçak pist üzerinde ilerleyecek, c3 kavşağından sola dönerek taksi yoluna girecek, park etmiş uçakları geçmiş olacağından kalkış pozisyonu için pistin sonuna kadar taksi yolundan devam edecektir. c3 kavşağına geldiklerinde pan am’ın uçuş personeli, taksi yoluna ulaşabilmeleri için sola doğru 135 derecelik bir dönüş, hemen ardından yine sağa doğru 135 derecelik bir dönüş yapmaları gerektiğini farkederler. (kroki için bakınız: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Map_Tenerife_Disaster_EN.svg )
böyle küçük ve dar bir havaalanında bir 747’nin böyle bir manevrayı yapabilmesi neredeyse imkansız olduğundan uçuş personeli kulenin aslında c4 kavşağını kastettiğini zannederler, ki bu kavşak kullanılarak sadece 45’er derecelik iki dönüş yapılacaktır. ancak kule onlara kesin olarak c3’ten çıkmaları, ve pisti daha fazla işgal etmeden terketmeleri talimatını vermiştir. (kaynak: telsiz konuşmaları kayıtları – cvr – cockpit voice recorder)
- haberleşme sorunları
kalkışa hazır pozisyondaki klm uçağına kule tarafından atc izni verilir. (atc clearance) bu kalkış izni değildir, kalkıştan hemen sonra izleyecekleri ilk rotanın teyidi ve iznidir. klm kaptanı bu talimatı kalkış izni olarak yanlış anlar. kaptan van zanten ayağını frenden çeker, aynı anda yardımcı pilot ağır hollandalı aksanıyla “we are taking off” (kalkıyoruz) veya “we are at take off” (kalkıştayız) der (bu kısım ses kayıtlarından tam anlaşılmaz). kule bu lafı tam anlamaz, kafası karışır ve klm uçağına beklemesini (stand by) söyler. bu arada pan am personeli de taksinin henüz bitmemiş olduğunu rapor etmektedir. ancak aynı anda pan am uçağından ve kuleden yapılan yayın heterodyne’e (aynı anda yapılan iki telsiz transmisyonunun üstüste binmesi) neden olur ve her iki uçuş personeli de kulenin son söylediklerini duymaz. her iki mesaj da, eğer farklı zamanlarda yayınlanmış olsaydı klm personeline kalkışı iptal edebilmeleri için yeterli fırsatı verecekti.
sis yüzünden klm uçağı, önlerinde taksi yapan pan am uçağını görmemektedir. ek olarak, ne uçaklar, ne de pist sis yüzünden kuleden görülememektedir, ayrıca havaalanında pist radarı da yoktur.
klm personeli kalkış için süratle ilerlemeye başladığı anda kule pan am’a pistten tamamen ayrıldığını teyid etmesini ister. pan am da “tamam, pistten çıktığımızda rapor edeceğiz.” der (ok, we’ll report when we’re clear). klm uçuş mühendisi bunu duyduğunda pan am uçağının henüz pistten ayrılmamış olabileceğini düşündüğünü söyler, ama kaptan sertçe itiraz eder. uçuş mühendisi de kaptanın bu kararı üzerine itiraz etmez.
- son telsiz konuşmaları
bu kısımdaki konuşmalar cvr kayıtlarından aynen aktarılmıştır:
17:06:20:08 tenerife tower: "stand by for take-off, i will call you"
17:06:20:30 pan am radio: "and we’re still taxiing down the runway, the clipper one seven three six"
17:06:19:39’dan 17:06:23:19’a kadar tenerife kule ve pan am’ın konuşmaları klm kokpitide cızırtılı şekilde duyulur, mesajlar klm personelince alınmaz.
17:06:25:60 tenerife tower: "roger alpha one seven three six report when runway clear"
17:06:29:60 pan am radio: "ok, we’ll report when we’re clear"
tenerife tower: "thank you"
17:06:32:43 klm uçuş mühendisi: "is hij er niet af dan?" (is he not clear then?)
17:06:34:10 klm kaptanı: "wat zeg je?" (what do you say?)
17:06:34:15 klm (kimliği belirsiz): "yup!"
17:06:34:70 klm uçuş mühendisi: "is hij er niet af, die pan american?" (is he not clear, that pan american?)
17:06:35:70 klm kaptanı: "jawel!!." (oh yes!!. vurgulu)
17:06:40:00 pan am kaptanı klm’nin ışıklarını yaklaşık 700 metre mesafeden farkeder
- çatışma
pan am uçağının kaptanı grubbs, cvr kayıtlarına göre uçak tam c4 kavşağına geldiği anda klm uçağının ışıklarını görür. pan am personeli acilen motorlara tam güç verir, sola ani bir dönüş yaparak çarpışmadan kurtulmaya çalışır. klm uçağı ise kalkmayı deneyerek pan am uçağını sıyırmayı dener, uçağın kıçı yaklaşık 20m (65 ft) boyunca yere sürtünür, nihayet kalkmayı başarırlar, ancak klm’nin alt gövdesi pan am’ın gövdesinin üst kısmına çarpar, pan am uçağının orta kısmını neredeyse kanatlarının tam hizasından başlayarak paramparça eder. süratli klm uçağı pan am’ın üzerinden uçarak 150 metre sonra gövde üstü yere çakılarak pistin sonuna kadar sürüklenir. klm uçağının 234 yolcusu ve 14 kişilik mürettebatından kurtulan olmaz, pan am uçağının 385 yolcusu ve 14 mürettebatından 326 yolcusu ve 9 mürettebatı ölür. yolcuların ve mürettebatın en büyük ölüm nedeni kazanın hemen ardından jet yakıtının alev almasıyla gerçekleşen patlamalar ve yangındır. pan am uçağından kurtulan 56 yolcu ve 5 personelin arasında uçağın kaptan pilotu, yardımcı pilotu ve uçuş mühendisi de bulunmaktadır.
- soruşturma
ispanya, hollanda, amerika’dan gelen toplam 70 kaza analisti ve her iki havayolu yetkilileri kazanın soruşturulmasında görev alır. ortaya çıkan gerçekler ortada çok büyük bir haberleşme eksikliği ve yanlış anlaşılmaların (zannetmelerin) olduğunu gösterir. cvr (cockpit voice recorder) kayıtları incelendikten sonra klm pilotunun kalkış izni aldığına emin olduğu, aynı anda kulenin ise klm’nin pist başında kalkışa hazır olduğu ve kalkış iznini beklediğinden emin olduğu görülür.
- muhtemel sebep
ayrı ayrı önemleri ve öncelikleri üzerine tartışmalar devam ededursun, olayın kısmi sebepleri hakkındaki nihai görüş aşağıdaki gibidir:
+klm kaptanının pan am’ın henüz pist üzerinde olduklarını rapor etmeleri üzerine kalkışı iptal etmemesi
+klm kaptanının uçuş mühendisinin pan am’ın pistten çıkıp çıkmadığı sorusu üzerine sertçe evet cevabı vermesi
+üstüste binmiş telsiz konuşmaları (aynı anda her iki uçaktan ya da uçaklardan birisi ile kulenin yaptığı yayınlar)
+klm yardımcı pilotunun (we’re at take off) ve kulenin (ok) kullandığı standart haberleşme terminolojisine uymayan konuşmalar.
+pan am personelinin c3 kavşağından çıkma talimatına rağmen pistte ilerlemeye devam etmeleri
- tartışmalar
kesinliği doğrulanamamakla birlikte olayın muhtemel sebepleri olarak aşağıdakiler de öne sürülmektedir:
+van zanten klm’nin bir numaralı pilotlarından birisiydi, birçok reklam için, özellikle de klm dergi reklamları için tercih edilen bir isimdi. bu uçuş altı aylık bir simülatör eğitiminden sonraki ilk birkaç uçuşundan birisiydi. bazı uzmanlara göre simülatör eğitimde geçirdiği altı ay boyunca herşeyin kumandasından kendisi sorumlu olduğu için (simülatörde uçuş, simülatördeki sanal trafik kontrolörlüğü gibi) bir tür idare ve bütün sorumluluğun üzerinde olduğunu kabullenme karakteri geliştirmişti, bu tez, kulenin talimatlarını teyid etmemesini açıklar.
+uçuş mühendisi, kaptan van zanten’a itirazında ısrar etmemiştir, bunun sebebi sadece van zanten’ın onun üstü olması değil, aynı zamanda filonun en deneyimli ve en yetenekli pilotlarından birisi olarak isim yapmış olmasıdır.
+bir ihtimale göre kaptan van zanten, uçuş personelinin normali aşan uçuş süreleri hakkındaki sıkı hollanda yasaları yüzünden gecikmiş olan uçuşa bir an önce başlamak için acele etmiştir.
+kötüleşen hava şartları los rodeos’taki uçuşların tamamen iptal edilmesine de neden olabilirdi, bu da yerde kalmak zorunda kalan uçağın klm’ye getireceği ekstra mali yük anlamına gelecekti.
+emniyetsiz olan bir prosedürün uygulanması: kısıtılı görüş koşullarında bir kontrol kulesi tarafından verilen atc izni emniyetsiz bir prosedürdür, çünkü böyle bir izin görsel teması da içermektedir. ancak, birçok otorite, pilotların raporuna göre –ki bu durumda pilotlar da görsel temastan yoksun oluyorlardı- kulelere bu prosedürü takip etmelerine izin veriyorlardı. halen bazı ülkelerde kullanılıyor olmasına rağmen, bu prosedür yüzey hareket radarlarının* kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte kendiliğinden ortadan kalkmıştır. bazı ülkelerde ise kısıtlı görüş koşullarında uluslararası prosedürlerin haricinde de bazı prosedürler geliştirilmiştir. sözgelimi, bazı havaalanlarında kısıtlı görüşte havaalanının bütününde (pist ve taksi) sadece bir uçağın hareketine izin verilmektedir, bu uçak, taksi hareketini “follow-me car” ismi verilen, üstü kuvvetli ışıklarla kaplı ve önünde yavaşça ilerleyerek uçağa gideceği yere kadar rehberlik eden araç ile yapmak durumundadır. tenerife’de kazaya sebebiyet veren emniyetsiz prosedür, 25 yıl sonra, 8 ekim 2001’de milano uluslararası havaalanında bir kez daha acı bir biçimde kazaya sebebiyet vermiştir. bir cessna citation pilotunun pisti boşalttım raporuna dayanarak kuleden kalkış iznini alan bir md-87 yolcu uçağı, sıfır görüş yüzünden yanlış taksi yolunu takip ederek pisti boşalttığını zannederek raporunu veren ve pistin tam ortasında kalakalan cessna’nın üzerine çıkmış, çatıştıktan sonra pistin sonundaki verici binalarına çarparak 130 kişinin ölümüne neden olmuştur.
+ayrıca, pilotlar ile kule arasındaki standart dışı ve karışık terminolojinin kullanımı hava facialarının önemli bir sebebi olarak halen var olmaktadır. bu sorun, hem tenerife hem de milano facialarında ana sebeplerden birisi olarak öne çıkmıştır.
- emniyet tedbirleri
kazanın sonucu olarak, uluslararası havacılık kurallarında düzenlemelere gidildi. dünya çapında havacılık otoriteleri kullanılacak terimlerin standardizasyonu ve ingilizcenin standart dil olarak yaygınlaştırılması üzerine çalışmalara başladı. icao’nun kabul ettiği “line up and wait” cümlesi kalkış iznini içermez, sadece pist başına gidilerek kalkış pozisyonu alınması talimatıdır. bunun faa karşılığı ise “taxi into position and hold”dur. verilen talimatlar “ok” veya “roger” gibi kısa ifadelerle teyid edilmemeli, verilen talimat kısa bir şekilde tekrarlanarak teyid edilmelidir.
kokpit prosedürlerinde de değişikliklere gidildi. personel arasındaki hiyerarşik düzen biraz daha yumuşatıldı. alınacak kararların daha bir “grup kararı” olarak alınmasının faydalı olacağının altı çizildi. endüstride buna “crew resource management” ismi veriliyor, ve günümüzde bütün büyük havayolu şirketlerince benimsenmiştir.
los rodeos havaalanının da bulunduğu tenerife’nin kuzey bölgesinde sık ve tehlikeli sis oluşumlarına zemin hazırlayan coğrafi koşullar dikkate alınarak adanın güneyine yeni bir havaalanı inşa edildi: reina sofia havaalanı. bu havaalanı günümüzde tenerife’nin iç ve dış hat uçuşlarının büyük çoğunluğunu idare etmektedir.
kazanın krokileri:
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash2.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash3.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash4.jpg
http://www.project-tenerife.com/engels/foto/jetsite.com.br/tenerifereconstructioncrash5.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_disaster
kişisel bir not:
bir uçağın kokpitindeki uçuş personeli neyse, bir gemide köprüüstündeki kaptan, vardiya zabiti ve varsa stajyer ile serdümen* aynı uçak örneğindeki gibi bir takımdır. klm örneğindeki uçuş mühendisinin hiyerarşi yüzünden kaptandan çekinmesi ve ısrarcı davranamamasının sonuçları günümüzde havayolu şirketleri kadar denizcilik şirketlerinde de takım ruhu ve anlayışındaki yönetim prensiplerinin benimsenmesinde etkili olmuştur. bridge team management gibi eğitici yayınlar ve ism* sisteminde kabul edilmiş köprüüstü prosedürleri ve kontrol listeleri bu anlayışın temelleri üzerine kurulmuştur. seneler öncesinin beybabaları* gemide terör estirdiklerinden dolayı manevralarda, ya da boğaz/kanal geçişi gibi kaptanın köprüüstünde bulunması gerektiği durumlarda kaptanın yanına kimse sokulmaya bile cesaret edemezdi. günümüzün hızlı ve yoğun trafiğinde, özellikle boğaz/kanal geçişlerinde köprüüstünde bulunan zabitler, stajyerler, gemiciler kaptanın temel yardımcılarıdır.
hiçbir kaptan, trafiğe veya manevraya yoğunlaşmış olsa dahi, elinde dürbünüyle gemiye yaklaşan bir balıkçı motorunu rapor eden zabitine kızmaz, çünkü köprüüstü yönetiminin* en önemli unsurlarından birisi olan geri besleme* bu örnekte yerine getirilmiştir. şu da unutulmamalıdır, klm örneğindeki gibi bu yönetim şemasının herhangi bir bireyi herhangi bir tereddüte düştüğünde bu tereddüt makul ve akılcı bir yolla giderilinceye kadar bütün ekibin, dolayısıyla da geminin tereddütü, ve sonuçta da potansiyel bir tehlikedir. bu durumda, tereddüt mantıklı düşünülerek ve ortaklaşa bir karara varılarak giderilmelidir. unutulmamalıdır ki, tecrübesiz genç stajyer veya yeni zabit kolaylıkla tereddüte düşebileceği gibi, yılların kaptanı da tereddüte düşebilir ve zabitinden yardım isteyebilir.
Konu ile ilgili belgesel video
